Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Какие антиагреганты кроме ацетилсалициловой кислоты назначит врач и почему иногда одним препаратом не обойтись

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Атеротромбоз — основная причина инфаркта миокарда и один из главных факторов развития инсульта. Риск возникновения атеротромбоза можно уменьшить с помощью антиагрегантной терапии. О профилактике с помощью ацетилсалициловой кислоты мы рассказали в предыдущей статье «Тромбы и ацетилсалициловая кислота». Однако кроме нее применяются и другие антиагреганты.

Мастер на все руки

Начнем описание представителей группы антиагрегантов с дипиридамола (Курантил), который используется на протяжении многих десятилетий.

Препарат блокирует фермент фосфодиэстеразу, разрушающий соединение под названием циклический АМФ (цАМФ), таким образом обеспечивая повышенный уровень этого вещества в крови.

В высоких концентрациях цАМФ предотвращает склеивание тромбоцитов и препятствует образованию тромба.

Способность препарата снижать риск сосудистых катастроф у пациентов, перенесших сосудистую ишемию, подтверждена данными Кокрейна 1 . Среди показаний к назначению дипиридамола — профилактика артериальных и венозных тромбозов, в том числе после установки стентов и аортокоронарных шунтов.

Тем не менее дипиридамол сегодня не назначают для профилактики инсультов в составе монотерапии, поскольку он значительно уступает по активности современным антиагрегантам.

Зато он нашел довольно широкое применение в качестве препарата, нормализующего кровоток при нарушениях мозгового кровообращения, а также при плацентарной недостаточности у беременных.

Кроме того, он повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям — гриппу и ОРВИ — и используется для профилактики и лечения этих заболеваний.

Современные и знаменитые

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Надеждой и опорой для многих людей, которые страдают заболеваниями сердца и сосудов или уже перенесли инфаркт или инсульт, стали препараты потенциально нового класса — ингибиторы рецепторов P2Y12. Эти расположенные на поверхности тромбоцитов рецепторы играют центральную роль в активации тромбоцитов, их последующем «слипании» и формировании кровяного сгустка. Блокирование участка P2Y12 позволяет эффективно противостоять тромбозу и таким образом снизить риски сердечно-сосудистых катастроф.

Одним из первых препаратов этого ряда антиагрегантов стал клопидогрел, который появился на рынке в конце 1990-х годов под торговым названием Плавикс.

Его антитромбоцитарный эффект проявляется уже спустя несколько часов после приема первой 75-миллиграммовой дозы (рабочая дозировка препарата), а максимальное действие средство оказывает спустя 3–7 дней регулярного приема.

Если нужно получить немедленный результат, назначают «нагрузочные» дозы 300–600 мг. В таких ситуациях мощное антитромботическое действие клопидогрел оказывает уже спустя несколько часов после приема.

Оригинальный клопидогрел, Плавикс, зарегистрирован более чем в 100 странах мира и относится к числу препаратов, объем продаж которых достигают нескольких миллиардов долларов в год 2 . Пока не истек срок действия патента, Плавикс занимал второе место в мире среди лидеров продаж. Сегодня в аптеках доступны десятки дженериков клопидогрела, что, конечно, намного повысило его доступность.

Кроме того, в РФ уже зарегистрированы и другие препараты группы ингибиторов P2Y12.

Прасугрел (торговое название Эффиент), тикагрелор (Брилинта), тиклопидин (Тиклид) довольно широко используются в клинической практике для профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистого заболевания у больных, которые перенесли инсульт либо страдают ишемической болезнью сердца или хроническими заболеваниями нижних конечностей (перемежающейся хромотой). Эффективность всех без исключения препаратов этой группы подтверждена множеством клинических исследований и сомнению не подлежит.

Следует отметить, что оригинальные прасугрел, тикагрелор и тиклопидин, как и оригинальный клопидогрел, имеют достаточно высокую стоимость. Однако жизненно важные показания, по которым их назначают, и результат, который они обеспечивают, оправдывают вложение средств.

Один препарат хорошо, а два — лучше

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Антиагреганты определенно помогают снизить риск сердечно-сосудистых катастроф, но иногда к действию препаратов развивается устойчивость и вероятность сосудистых событий резко увеличивается. Преодолеть резистентность помогает комбинированная терапия, в рамках которой назначают сразу несколько средств.

Чаще всего речь идет о двух препаратах, такую терапию называют двойной. Повышение эффективности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) по сравнению с применением одного препарата достигается за счет влияния разных по механизму действия лекарств на разные стадии тромбообразования.

Одним из непременных составляющих ДАТ всегда является ацетилсалициловая кислота. Почти все люди с ишемической болезнью сердца вынуждены принимать ее постоянно на протяжении жизни.

Вторым компонентом схемы, как правило, становится ингибитор P2Y12 — клопидогрел, прасугрел или тикагрелор.

Какое конкретно из трех средств будет назначено, решает врач, основываясь на индивидуальном риске тромбообразования и кровотечения, вероятность которого, увы, повышается при приеме антиагрегантов.

Длительность двойной антитромбоцитарной терапии также устанавливают в каждом случае.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, могут назначать комбинацию препаратов на протяжении по крайней мере одного года. Если риск кровотечений низок, ДАТ могут продлить.

Больным после стентирования коронарных артерий или тем, у кого высока вероятность развития кровотечений, ДАТ назначают на протяжении не менее месяца.

К комбинированным препаратам, снижающим риск тромбоза, относятся также комбинации аспирина с дипиридамолом (Агренокс) и аспирина с магния гидроксидом (Кардиомагнил). Они не имеют ничего общего со стандартной ДАТ, в основе которой лежит комбинация ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12.

Первый одобрен для вторичной профилактики инсульта, но он значительно уступает по активности комбинациям с ингибиторами P2Y12. А препарат Кардиомагнил направлен на снижение негативного влияния ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка за счет поглощения соляной кислоты гидроксидом магния. Это улучшает переносимость аспирина, что важно при длительном лечении.

1 De Schryver EL, Algra A, van Gijn J (2007). Algra A, ed. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001820.

2Top Ten Global Products – 2007″ (PDF). IMS Health. 2008-02-26.

Товары по теме: дипиридамол , клопидогрел , прасугрел , тикагрелор , Агренокс , Кардиомагнил , Тромбомаг , Тромбитал , Фазостабил

Методы профилактики тромбообразования

Тромбоз – это состояние, предрасполагающее к развитию сердечнососудистых заболеваний. При тромбозе повышается риск инфарктов и инсультов. Чтобы избежать этого, необходима грамотная профилактика тромбоза. Проводится она немедикаментозными и медикаментозными способами.

Суть патологии

Тромбоз – это образование плотных сгустков крови, перекрывающих просвет сосудов и нарушающих кровоток. Образоваться они могут в любом сосуде, но чаще всего страдают нижние конечности. Отсюда тромбы могут мигрировать в жизненно важные артерии сердца и головного мозга.

Причинами развития патологии являются:

  • Нарушение свертывающей системы крови;
  • Травмы сосудистой стенки;
  • Нарушения метаболизма;
  • Холестериновые бляшки в сосудах.

Совокупность этих факторов приводит к оседанию форменных элементов крови на сосудистой стенке – так происходит образование тромба. Он постепенно увеличивается в размерах и все более нарушает кровоток.

Существует несколько групп риска по тромбозу:

  • Люди с избыточным весом;
  • Люди, ведущие нездоровый образ жизни;
  • Имеющие вредные привычки;
  • Профессия которых предполагает малую подвижность;
  • Люди с заболеваниями крови;
  • Беременные женщины;
  • Женщины, получающие гормональные контрацептивы, или находящиеся в периоде менопаузы;
  • Пациенты после обширных оперативных вмешательств.

Пациентам из этих групп обязательно должна проводиться комплексная профилактика тромбообразования.

Меры профилактики

Профилактика тромбоза и сосудистых заболеваний включает нормализацию образа жизни, отказ от вредных привычек, поддержание оптимального веса. При необходимости назначаются лекарственные препараты. Цель профилактики – снизить смертность от инфарктов, инсультов, тромбоэмболии легочной артерии.

Существует такое понятие, как послеоперационные тромбоэмболии. Это острые тромбозы, возникающие после обширного операционного вмешательства и связанные с резким изменением свертывающих свойств крови.

Для профилактики такого тромбоза необходимо за пару дней до операции принимать аспирин – по назначению врача. На саму операцию человек идет с компрессионным трикотажем – бинтами или чулками.

Они же используются в раннем послеоперационном периоде.

Лекарственные средства

Медикаментозная профилактика тромбоза пказана людям с повышенным риском развития этого состояния. Она включает прием препаратов внутрь и наружно. Как избежать тромбов, используя лекарственные средства, подскажет врач. Обычно назначается:

  • Аспирин. Самый простой препарат, способствующий разжижению крови и предупреждающий образование тромбов. Лучше всего использовать специальный кардиологический аспирин – КардиАск, АспиринКардио, ТромбоАсс. Они выпускаются в необходимой дозировке;
  • Венотоники. Препараты для укрепления сосудов, улучшения свойств крови, устранения отеков. К ним относятся – Флебодиа, Детралекс, Венарус, Флебофа. Эти лекарства принимают курсом по 2-4 недели;

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

  • Антиагреганты – Курантил, Клопидогрел. Назначаются врачом при выраженных проявлениях атеросклероза, значительном повышении холестерина;
  • Статины – Аторвастатин, Розувастатин. Также рекомендуются врачом для нормализации уровня холестерина;
  • Гепариновая мазь, Лиотон, Тромблесс. Все эти наружные средства содержат антикоагулянт гепарин. Это вещество способствует разжижению крови. Применяются для устранения тяжести и отечности ног.

Профилактический прием кроверазжижающих препаратов рекомендуют проводить курсами, либо постоянно – это определяет врач с учетом состояния свертывающей системы.

Препараты, разжижающие кровь при тромбозе, следует принимать с осторожностью, передозировка может привести к развитию кровотечения.

Режим и диета

Правильное питание – один из самых действенных способов профилактики тромбоза сосудов. Тромбы образуются на основе холестериновых бляшек. А те, в свою очередь, появляются вследствие нездорового питания.

Профилактическая диета направлена на нормализацию количества жиров в рационе, снижение избыточного веса, укрепление сосудистой стенки.

Полезными продуктами, препятствующими образованию тромбов, являются:

  • Нежирные сорта мяса и рыбы;
  • Морепродукты;
  • Растительное масло;
  • Молочные продукты с низким содержанием жира;
  • Кисломолочные продукты;
  • Крупяные и макаронные изделия;
  • Злаковый хлеб;
  • Овощи, фрукты, орехи;
  • Зеленый чай, какао, морсы, свежевыжатые соки.

Ограничить употребление следующих продуктов будет полезным для профилактики тромбоза:

  • Жирные сорта мяса и рыбы;
  • Сыр, молочные продукты с повышенной жирностью;
  • Сливочное масло, маргарин;
  • Копчености, мясные и рыбные деликатесы;
  • Фаст-фуд;
  • Снеки;
  • Сдоба;
  • Сладости;
  • Черный чай, кофе, алкоголь.

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Следует придерживаться дробного питания – принимать пищу понемногу, 5-6 раз в день. Рацион необходимо обогащать витаминами, улучшающими состояние крови. Показан прием витаминов:

  • Витамин С. Улучшает обмен веществ, стимулирует иммунитет, укрепляет сосудистую стенку. Содержится в цитрусовых, крыжовнике, черной и красной смородине, зелени;
  • Витамин Е. Улучшает обмен жиров, повышает регенерационные способности клеток. Содержится в морской рыбе, крупах, зелени, бобовых культурах, овощах, орехах;
  • Витамин А. Нормализует обмен веществ, предотвращает образование тромбов. Его можно получить из зелени, овощей, ягод и фруктов;
  • Витамин Р, или рутин. Укрепляет сосудистую стенку, уменьшает ее проницаемость. Получают из зелени, фруктов, круп и орехов.

Для поддержания нормальной вязкости крови, чтобы не было тромбов, необходимо соблюдать питьевой режим. Человеку за сутки нужно выпивать не менее 1,5 литров чистой воды. Сюда не входят бульоны, чай, какао. Суточный объем жидкости нужно распределить на 5-6 приемов.

Укреплению сосудов способствует активный образ жизни. Регулярная физическая активность тренирует мышцы ног, что обеспечивает хороший отток крови. Отсутствие венозного застоя – основная профилактика образования тромбов. Упражнения на свежем воздухе позволяют насытить организм кислородом. Физическая активность позволяет избавиться от лишнего веса.

Большое значение имеет отказ от вредных привычек. Никотин и алкоголь вызывают спазмы сосудов, что затрудняет кровоток и является фактором риска образования тромбов. Мерой профилактики тромбоза является исключение употребления алкоголя и табакокурения.

Нагрузку следует выбирать в соответствии с возрастом, исходным состоянием организма, наличием других заболеваний. Лучше всего обратиться к специалисту по ЛФК, который даст необходимые рекомендации.

Читайте также:  Отёк ноги после загара: причины, последствия, лечение

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Народные средства

Предотвратить образование тромбов в сосудах могут рецепты народной медицины. Растительные сборы укрепляют сосуды, улучшают свойства крови:

  • Для нормализации уровня холестерина рекомендуется ежедневно съедать зубчик чеснока;
  • Клюква с медом. 100 грамм ягод вымыть, залить 100 граммами меда. Тщательно перемешать, сложить в стеклянную емкость. Принимать по 2 чайные ложки перед сном.
  • Отвар рябиновой коры. Собрать кору, промыть и измельчить. Просушить, залить 100 грамм коры литром воды, довести до кипения. Дать настояться, принимать по 50 мл перед едой.

Использование рецептов народной медицины должно быть согласовано с врачом.

Образ жизни

Человеку с уже имеющимся заболеванием, для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, потребуются некоторые ограничения привычного образа жизни:

  • Совершать ежедневные пешие прогулки минимум по 60 минут;
  • Укреплять иммунную систему;
  • Отказаться от вредных привычек;
  • Женщинам отказаться от ношения обуви на высоком каблуке;
  • Применять компрессионный трикотаж;
  • Избегать резких температурных перепадов;
  • Ежедневно принимать контрастный душ;
  • По возможности избегать авиаперелетов.

Соблюдение этих мероприятий поможет избежать многих осложнений, связанных с тромбозом.

Венозный тромбоз – опасное состояние. Тромбы могут оторваться и закупорить жизненно важные сосуды. Поэтому при наличии факторов риска следует уделять большое внимание профилактике тромбофлебита нижних конечностей и проводить ее всеми доступными способами.

Источники: http://nogivnorme.ru/bolezni/tromboz-i-tromboflebit/o-tromboze/profilaktika-tromboza.html http://sovets.net/12335-sonnaya-arteriya.html

Источник: https://cardiologiya.com/veny/tromby/profilaktika-tromboza.html

Антиагрегантная терапия: настоящее и будущее

Опубликовано в журнале «Эффективная фармакотерапия, кардиология и ангиология 3-2011»

XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Материал подготовила А. Лозовская

Вопрос соотношения доступности и эффективности лекарственных препаратов является весьма значимым в кардиологии, так как терапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний предполагает, что пациент будет принимать лекарства длительное время, а значит, подбор экономически выгодного препарата в определенной степени станет гарантией того, что пациент не откажется от лечения из-за финансовых проблем. В то же время, когда речь идет о заболеваниях сердца и сосудов, и врач, и пациент понимают, что эффективность терапии является в буквальном смысле слова вопросом жизни и смерти: сократив расходы на лекарства, к сожалению, можно заодно сократить и продолжительность жизни. Возможен ли разумный компромисс? Какие препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний являются одновременно качественными и доступными? Ответы на эти и многие другие вопросы получили участники симпозиума «Антиагрегантная терапия — настоящее и будущее», организованного при поддержке компании Actavis 13 апреля 2011 года в рамках научной программы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».

Антиагрегантная терапия относится к важным компонентам первичной и в особенности вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Безусловно оправдано назначение антиагрегантов, например, при остром коронарном синдроме (ОКС), так как в основе ОКС лежит нарушение целостности атеросклеротической бляшки, и у пациентов, страдающих данным заболеванием, всегда наблюдается тромбоцитоз той или иной степени выраженности.

Очевидно, что без применения препаратов-антиагрегантов невозможно эффективное лечение таких больных.

А как быть с пациентами, у которых отсутствуют клинические проявления ишемической болезни сердца? Следует ли назначать таким больным антиагреганты в качестве средства первичной профилактики ИБС? Обратимся к данным, полученным в ходе выполнения мета-анализа, которые свидетельствуют о том, что применение аспирина у мужчин существенно снижало риск развития инфаркта миокарда, но одновременно повышало вероятность возникновения инсульта (рис. 1).

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапияРис. 1. Эффективность аспирина для первичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний: результаты метаанализа РКИ (данные о 95 456 участниках)

У женщин, напротив, риск развития инфаркта миокарда не изменялся за счет приема аспирина, но статистически значимо снижался риск развития инсульта.

С чем связано различие в эффектах применения аспирина с целью первичной профилактики у мужчин и женщин? Возможно, по крайней мере отчасти, это обусловлено тем, что у мужчин в патогенезе инфаркта миокарда основную роль играет разрыв атеросклеротической бляшки, у женщин, особенно относительно молодого возраста, развитие инфаркта миокарда обусловлено эрозией эндотелия с постепенным нарастанием тромбоза. Этот факт подтверждается еще одним исследованием состояния коронарных сосудов у мужчин и женщин, умерших от инфаркта миокарда. Ученые установили, что почти у 40% женщин, причиной смерти которых стал инфаркт миокарда, не выявлялось стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, в то время как у большинства мужчин смерть от инфаркта миокарда наступала на фоне гемодинамически значимого стеноза одной, двух или трех коронарных артерий.

Имеются также данные исследований, подтверждающие тот факт, что назначение небольших доз аспирина мужчинам, страдающим сахарным диабетом, приводило к снижению риска развития инфаркта миокарда на 61%.

В целом аспирин считается эффективным средством первичной профилактики тяжелых осложнений сердечнососудистых заболеваний, но только в том случае, если риск развития осложнения сердечно-сосудистого заболевания выше, чем риск развития кровотечения, связанного с применением аспирина.

В течение многих лет считалось, что высокая эффективность приема аспирина для первичной профилактики уравновешивает риск развития кровотечений, обусловленных приемом аспирина, но в ходе выполнения исследования POPADAD не подтвердилась эффективность применения аспирина по сравнению с плацебо у больных сахарным диабетом и бессимптомным атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дело в том, что одновременно с аспирином в обеих группах применяли антигипертензивные препараты, статины и другие лекарственные средства, прием которых снижает риск развития осложнений. Сработал так называемый эффект насыщения — добавление аспирина к оптимальной базовой терапии уже не влияло на риск развития неблагоприятных исходов. В настоящее время прием аспирина с целью первичной профилактики считается обоснованным при высоком риске развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в частности при риске развития инфаркта миокарда более 10-20% в течение 10 лет.

Узнать «в лицо» такого пациента достаточно просто: это курящий мужчина 45 лет с АД 140/80, липидный профиль его выглядит следующим образом — ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л. Если такой мужчина откажется от курения и начнет принимать статины, риск развития инфаркта миокарда у него будет менее 10%. Трудно сказать, надо ли в таком случае применять аспирин.

В любом случае вопрос о назначении антиагрегантной терапии с целью первичной профилактики должен решаться каждый раз индивидуально в зависимости от рассчитанного риска развития инфаркта миокарда и других осложнений сосудистого заболевания.

Применение другого антиагреганта — клопидогрела — по сравнению с аспирином было изучено только в ходе исследования по оценке эффективности его использования с целью вторичной профилактики. В ходе этого исследования частота развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта была меньше при приеме клопидогрела по сравнению с аспирином.

Однако насколько эффективен прием клопидогрела с целью первичной профилактики, остается неизвестным. В течение длительного периода времени выбор между аспирином и клопидогрелом врач делал, основываясь прежде всего на фармакоэкономических соображениях: клопидогрел был намного дороже аспирина. Ситуация изменилась с появлением и распространением генериков.

На сегодняшний день широко распространено мнение, что использование генерических препаратов — удел стран с низким доходом и неразвитой экономикой; в действительности же доля препаратов на рынке США за период, например, с 2005 по 2008 год существенно увеличилась.

Эксперты связывают такой феномен с увеличением объема лекарственной терапии, и лечение исключительно оригинальными препаратами в некоторых случаях оказывается неоправданно дорогостоящим. Широкий ассортимент генериков расширяет возможности как первичной, так и вторичной профилактики, делая раннее начало лечения не только эффективным, но и экономически выгодным.

Прошло уже несколько десятилетий с того момента, когда кардиологи всего мира пришли к единому мнению относительно целесообразности назначения аспирина пациентам, страдающим хронической ИБС.

Согласно всем действующим рекомендациям — отечественным, американским, европейским — применение аспирина в качестве средства вторичной профилактики существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Но не следует забывать, что мы живем в 2011 году, и, возможно, уже пришло время найти адекватную замену аспирину.

Сможет ли клопидогрел стать альтернативой препарату, проверенному десятилетиями практики? Поискам ответа на этот вопрос было посвящено выступление старшего научного сотрудника НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, д.м.н. М.В. Ежова.

Еще в 1996 году были опубликованы результаты исследования CAPRIE, наглядно продемонстрировавшие преимущества клопидогрела перед аспирином в лечении больных с доказанным атеросклерозом. В этом исследовании была доказана эффективность и безопасность клопидогрела по сравнению с препаратами ацетилсалициловой кислоты.

В группе пациентов, принимавших клопидогрел, риск развития сердечно-сосудистых осложнений оказался на 9% меньше, чем у больных, которым была назначена монотерапия аспирином. Данный эффект оказался статистически достоверным, и с 1998 года клопидогрел начал использоваться в клинической практике. Чуть позже, в 2001-2002 гг.

, была доказана эффективность применения клопидогрела в сочетании с аспирином для профилактики осложнений у пациентов с ОКС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства: комбинированная терапия клопидогрелом и аспирином приводила к снижению риска развития инфаркта миокарда и других тромботических осложнений (включая тромбоз стента).

Эффективность применения клопидогрела не вызывает сомнений у кардиологов как в нашей стране, так и за рубежом, например, в США данное средство устойчиво занимает — в своей фармакологической группе -второе место по продажам.

Что касается клинических рекомендаций, которыми должны руководствоваться в своей работе практикующие врачи, то клопидогел в них упоминается в качестве альтернативы аспирину, являющемуся препаратом первого выбора для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Клопидогрел может назначаться при всех формах ИБС как в период стабильного течения заболевания, так и при обострениях.

В прошлом году были опубликованы данные широкомасштабного регистра REACH, в ходе которого ученые в течение четырех лет наблюдали за 65 тысячами различных категорий пациентов, у которых была проанализирована частота возникновения таких сердечно-сосудистых осложнений, как ин фаркт миокарда, инсульт и кардиальная смерть. Согласно данным регистра REACH, риск повторения ишемического события в течение 1 года составляет 21%, затем он снижается до 17%. У пациентов со спокойным течением ИБС риск развития сердечно-сосудистых осложнений — около 12%, а у пациентов, обладающих большим количеством факторов риска, нуждающихся в первичной профилактике, он составляет 9%. В принципе эти данные не являются чем-то новым для кардиологов, они лишь подтверждают достоверность уже имеющейся информации.

Читайте также:  Плоскостопие 2 степени: причины и симптомы

Существуют также данные исследования CAPRIE, демонстрирующие частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов, получающих аспирин, по сравнению с больными, принимающими клопидогрел.

Добавив к этим сведениям результаты метаанализа ATC, мы получим следующую картину: у каждого пятого пациента с высоким сердечно-сосудистым риском, не получающего антитромбоцитарной терапии, в течение трех лет разовьется либо инфаркт миокарда, либо инсульт, либо кардиальная смерть (рис. 2).

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапияРис. 2. CAPRIE: клопидогрел против аспирина (суммарный риск сердечной смерти, инфаркта миокарда и инсульта)

Применение аспирина снижало риск развития осложнений до 5,8 случаев в год, а клопидогрела — до 5,3. Также в рамках исследования CAPRIE был проведен анализ эффективности приема клопидогрела в зависимости от особенностей течения заболевания.

Выяснилось, что значимую пользу от монотерапии клопидогрелом получают больные, страдающие периферическим атеросклерозом, а также пациенты с сахарным диабетом. Но наиболее эффективным оказалось применение клопидогрела у больных, имеющих в анамнезе аортокоронарное шунтирование.

Это неудивительно, ведь данный препарат существенно снижает риск развития тромбоза, а у пациентов, перенесших коронарное вмешательство, шунты являются еще более уязвимым с точки зрения тромбообразования местом, нежели коронарные артерии. Частота сердечно-сосудистой смерти у таких больных на фоне приема клопидогрела снижалась на 43%.

Еще одним важным аспектом применения клопидогрела в клинической практике, на котором остановился в своем выступлении М.В. Ежов, стала безопасность данного препарата. По данным того же исследования CAPRIE, прием клопидогрела в два раза реже сопровождался развитием таких осложнений, как гастрит, язвенное поражение ЖКТ или желудочно-кишечное кровотечение.

Итак, существуют научные данные, подтверждающие, что при длительном применении клопидогрел не уступает аспирину ни в безопасности, ни в эффективности и даже превосходит его по этим показателям. В применении же к реалиям повседневной клинической практики это означает как минимум, что клопидогрел является единственной альтернативой для больных с непереносимостью аспирина.

Пациентам, которые были выделены в рамках исследования CAPRIE в отдельные группы (например, больным сахарным диабетом или лицам, перенесшим аортокоронарное шунтирование), определенно предпочтительно назначать клопидогрел. Не следует забывать и о такой проблеме, как резистентность к аспирину.

По данным различных авторов, она составляет от 10 до 45%, в то время как для клопидогрела данный показатель не превышает 8-10%. Кроме того, клопидогрел в меньшей степени, нежели аспирин, взаимодействует с другими препаратами, а также с алкоголем. И наконец, в отличие от аспирина, клопидогрел не оказывает прямого раздражающего воздействия на слизистую желудка и на функцию тромбоцитов.

При наличии неблагоприятного в отношении риска развития желудочно-кишечных кровотечений анамнеза пациентам, принимающим клопидогрел, могут быть назначены любые ингибиторы протонной помпы, за исключением омепразола — данный препарат снижает эффективность клопидогрела.

Итак, существует лекарственное средство, сравнимое по эффективности с аспирином (который, в свою очередь, является препаратом первого выбора для профилактики сердечно-сосудистых осложнений) и даже в некоторой степени превосходящее его по эффективности и в значительной мере — по безопасности.

Что же мешает кардиологам перевести всех или почти всех своих пациентов, нуждающихся в антиагрегантной терапии, с аспирина на клопидогрел? К сожалению, в случае с клопидогрелом, как и со всеми препаратами, предназначенными для постоянного приема, вопрос стоимости препарата зачастую оказывается ключевым моментом, определяющим приверженность пациента к терапии. При этом не следует забывать, что клопидогрел защищает пациента от серьезнейших сердечно-сосудистых осложнений. Имеются данные исследования, проведенного в США, согласно которым у пациентов с установленными стентами, по каким-либо причинам прерывавших прием клопидогрела, на 31% чаще отмечали повторные инфаркты и кардиальную смерть.

Очевидно, что в стране с такой неоднозначной экономической ситуацией, как Россия, вопрос комплаенса при приеме дорогостоящих лекарственных средств напрямую зависит от той суммы, в которую обходится пациенту каждый месяц лечения. Возможно, единственным выходом в этом случае является замена оригинальных препаратов генерическими.

К сожалению, далеко не все воспроизведенные лекарственные средства могут похвастаться химической, биологической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату.

Так, согласно утвержденным FDA весьма лояльным требованиям к генерикам, наличие биоэквивалентности избавляет производителей воспроизведенного препарата от необходимости проводить клинические испытания.

С одной стороны, это позволяет фармкомпаниям держать низкую отпускную цену, с другой — приводит к тому, что значительная часть имеющихся на рынке генерических препаратов не соответствует действующим международным стандартам. Однако существуют и качественные генерики клопидогрела, например, средство Лопирел производства компании «Актавис».

Пациент, остановивший свой выбор именно на этом средстве, получает европейское (Лопирел производится на Мальте) качество по вполне приемлемой цене — упаковка данного генерика в московских аптеках стоит около 600 рублей.

При этом очень важно, что Лопирел соответствует оригинальному препарату на трех уровнях: он обладает фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью. В состав препарата Лопирел входит преимущественно левовращающий изомер, что соответствует требованиям американской фармакопеи, кроме того, немаловажно, что этот генерик полностью эквивалентен оригинальному препарату — не только активные действующие вещества, но и наполнители Лопирела полностью совпадают с составом оригинального препарата (таблица).

Таблица. Фармацевтическая эквивалентность генерического препарата Лопирел и оригинального клопидогрела

Лопирел совпадает с оригинальным клопидогрелом и по фармакокинетическим показателям (рис. 3).

Еще одним важным отличием Лопирела от многих других воспроизведенных препаратов является собственная доказательная база: было проведено исследование, доказавшее, что Лопирел сопоставим с оригинальным препаратом в отношении подавления агрегации тромбоцитов (рис. 4).

Что касается показаний к применению, то они у оригинального клопидогрела и у Лопирела также полностью совпадают, среди них и хроническая ИБС, и острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без такового, и профилактика тромбозов. Кроме того, Лопирел может использоваться в так называемой нагрузочной дозировке, составляющей 300 мг.

Завершая свое выступление, М.В.

Ежов еще раз подчеркнул, что применение клопидогрела может стать хорошей альтернативой аспирину у различных категорий кардиологических больных, а применение вместо оригинального клопидогрела воспроизведенного препарата Лопирел является оправданным как с фармакоэкономической, так и с терапевтической точки зрения.

Источник: https://medi.ru/info/12601/

Профилактика тромбов: альтернатива аспирину

Атеротромбоз — основная причина инфаркта миокарда и один из главных факторов развития инсульта. Риск возникновения атеротромбоза можно уменьшить с помощью антиагрегантной терапии. О профилактике с помощью ацетилсалициловой кислоты мы рассказали в предыдущей статье «Тромбы и ацетилсалициловая кислота». Однако кроме нее применяются и другие антиагреганты.

Мастер на все руки

Начнем описание представителей группы антиагрегантов с дипиридамола (Курантил), который используется на протяжении многих десятилетий.

Препарат блокирует фермент фосфодиэстеразу, разрушающий соединение под названием циклический АМФ (цАМФ), таким образом обеспечивая повышенный уровень этого вещества в крови.

В высоких концентрациях цАМФ предотвращает склеивание тромбоцитов и препятствует образованию тромба.

Способность препарата снижать риск сосудистых катастроф у пациентов, перенесших сосудистую ишемию, подтверждена данными Кокрейна1. Среди показаний к назначению дипиридамола — профилактика артериальных и венозных тромбозов, в том числе после установки стентов и аортокоронарных шунтов.

Тем не менее дипиридамол сегодня не назначают для профилактики инсультов в составе монотерапии, поскольку он значительно уступает по активности современным антиагрегантам.

Зато он нашел довольно широкое применение в качестве препарата, нормализующего кровоток при нарушениях мозгового кровообращения, а также при плацентарной недостаточности у беременных.

Кроме того, он повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям — гриппу и ОРВИ — и используется для профилактики и лечения этих заболеваний.

Современные и знаменитые

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Надеждой и опорой для многих людей, которые страдают заболеваниями сердца и сосудов или уже перенесли инфаркт или инсульт, стали препараты потенциально нового класса — ингибиторы рецепторов P2Y12. Эти расположенные на поверхности тромбоцитов рецепторы играют центральную роль в активации тромбоцитов, их последующем «слипании» и формировании кровяного сгустка. Блокирование участка P2Y12 позволяет эффективно противостоять тромбозу и таким образом снизить риски сердечно-сосудистых катастроф.

Одним из первых препаратов этого ряда антиагрегантов стал клопидогрел, который появился на рынке в конце 1990-х годов под торговым названием Плавикс.

Его антитромбоцитарный эффект проявляется уже спустя несколько часов после приема первой 75-миллиграммовой дозы (рабочая дозировка препарата), а максимальное действие средство оказывает спустя 3–7 дней регулярного приема.

Если нужно получить немедленный результат, назначают «нагрузочные» дозы 300–600 мг. В таких ситуациях мощное антитромботическое действие клопидогрел оказывает уже спустя несколько часов после приема.

Оригинальный клопидогрел, Плавикс, зарегистрирован более чем в 100 странах мира и относится к числу препаратов, объем продаж которых достигают нескольких миллиардов долларов в год2. Пока не истек срок действия патента, Плавикс занимал второе место в мире среди лидеров продаж. Сегодня в аптеках доступны десятки дженериков клопидогрела, что, конечно, намного повысило его доступность.

Кроме того, в РФ уже зарегистрированы и другие препараты группы ингибиторов P2Y12.

Прасугрел (торговое название Эффиент), тикагрелор (Брилинта), тиклопидин (Тиклид) довольно широко используются в клинической практике для профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистого заболевания у больных, которые перенесли инсульт либо страдают ишемической болезнью сердца или хроническими заболеваниями нижних конечностей (перемежающейся хромотой). Эффективность всех без исключения препаратов этой группы подтверждена множеством клинических исследований и сомнению не подлежит.

Следует отметить, что оригинальные прасугрел, тикагрелор и тиклопидин, как и оригинальный клопидогрел, имеют достаточно высокую стоимость. Однако жизненно важные показания, по которым их назначают, и результат, который они обеспечивают, оправдывают вложение средств.

Один препарат хорошо, а два — лучше

Профилактика тромбоза: направления и антиагрегантная терапия

Антиагреганты определенно помогают снизить риск сердечно-сосудистых катастроф, но иногда к действию препаратов развивается устойчивость и вероятность сосудистых событий резко увеличивается. Преодолеть резистентность помогает комбинированная терапия, в рамках которой назначают сразу несколько средств.

Чаще всего речь идет о двух препаратах, такую терапию называют двойной. Повышение эффективности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) по сравнению с применением одного препарата достигается за счет влияния разных по механизму действия лекарств на разные стадии тромбообразования.

Одним из непременных составляющих ДАТ всегда является ацетилсалициловая кислота. Почти все люди с ишемической болезнью сердца вынуждены принимать ее постоянно на протяжении жизни.

Читайте также:  Виды мозолей, их особенности и лечение

Вторым компонентом схемы, как правило, становится ингибитор P2Y12 — клопидогрел, прасугрел или тикагрелор.

Какое конкретно из трех средств будет назначено, решает врач, основываясь на индивидуальном риске тромбообразования и кровотечения, вероятность которого, увы, повышается при приеме антиагрегантов.

Длительность двойной антитромбоцитарной терапии также устанавливают в каждом случае.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, могут назначать комбинацию препаратов на протяжении по крайней мере одного года. Если риск кровотечений низок, ДАТ могут продлить.

Больным после стентирования коронарных артерий или тем, у кого высока вероятность развития кровотечений, ДАТ назначают на протяжении не менее месяца.

К комбинированным препаратам, снижающим риск тромбоза, относятся также комбинации аспирина с дипиридамолом (Агренокс) и аспирина с магния гидроксидом (Кардиомагнил). Они не имеют ничего общего со стандартной ДАТ, в основе которой лежит комбинация ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12.

Первый одобрен для вторичной профилактики инсульта, но он значительно уступает по активности комбинациям с ингибиторами P2Y12. А препарат Кардиомагнил направлен на снижение негативного влияния ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка за счет поглощения соляной кислоты гидроксидом магния. Это улучшает переносимость аспирина, что важно при длительном лечении.

Марина Поздеева

Фото istockphoto.com

1 De Schryver EL, Algra A, van Gijn J (2007). Algra A, ed. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001820.

2Top Ten Global Products – 2007″ (PDF). IMS Health. 2008-02-26.

Товары по теме: дипиридамол, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, Агренокс, Кардиомагнил, Тромбомаг, Тромбитал, Фазостабил

Источник: https://apteka.ru/info/articles/lekarstva_i_dobavki/profilaktika-trombov/

Тройная антиагрегантная терапия. "За" и "против" комбинирования антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов

Длительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия давно доказала свои преимущества в профилактике тромботических и тромбоэмболических осложнений. Тысячи сердечно-сосудистых больных во всем мире месяцами или даже годами принимают антитромбоцитарные препараты или пероральные антикоагулянты – в зависимости от того, какая стратегия предпочтительна в конкретной клинической ситуации.

Однако врач нередко должен решать сложную задачу – как быть, если пациенту в равной мере показаны и антитромбоцитарные средства, и пероральный антикоагулянт? Можно ли добавить в схему лечения варфарин, если пациент уже принимает аспирин, клопидогрель или их комбинацию? Обеспечит ли такая всесторонняя антитромботическая терапия дополнительную защиту или будет неоправданной, или даже опасной в связи с увеличением риска кровотечений?

Лица с сочетанной кардиоваскулярной патологией встречаются чаще, чем с каким-либо отдельным заболеванием.

При этом у больного могут быть строгие показания как к длительному приему антикоагулянтов, так и к продолжительной, если не постоянной, антитромбоцитарной терапии (причем нередко в виде комбинации двух разных препаратов).

Иногда такие сложные клинические ситуации оговариваются в текущих практических руководствах, но чаще приходится принимать решение самостоятельно, взвешивая преимущества и риски такой достаточно агрессивной антиагрегантной комбинации для данного больного.

Существующая доказательная база в этом отношении изобилует противоречиями и «слепыми пятнами»: многие исследования указывают на значительное возрастание риска геморрагических осложнений при незначительном увеличении эффективности или отсутствии преимуществ такой комбинации, однако имеются и более оптимистичные данные.

Актуальность комбинированной антиагрегантной терапии (антитромбоцитарный препарат + антикоагулянт)

Практика совместного применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов достаточно распространена, будучи востребованной самыми различными категориями больных.

Причем с каждым годом потребность в такой агрессивной антиагрегантной стратегии ведения кардиологических больных возрастает. По данным S.G. Johnson et al.

(2007) [3], примерно 4 из 10 американских пациентов, принимающих варфарин, получают также антитромбоцитарные препараты (в большинстве случаев это ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, дипиридамол либо комбинация АСК с клопидогрелем или дипиридамолом).

Особенно часто комбинирование антитромбоцитарной терапии и варфарина встречается у больных, имеющих сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца (ИБС), а также у перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА).

Крупнейший метаанализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration, объединивший результаты 145 клинических исследований, показал, что применение антитромбоцитарной терапии у пациентов высокого риска уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений на 25%. Особенно значительные преимущества антитромбоцитарной терапии отмечаются у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), а также у тех, кому было проведено вмешательство на коронарных артериях, прежде всего с установкой стента.

Кроме того, на сегодняшний день доказано, что для многих категорий сердечно-сосудистых больных высокого риска длительная антитромбоцитарная терапия предпочтительна в виде комбинации двух препаратов с различными механизмами действия.

К настоящему времени наиболее убедительна доказательная база у комбинации АСК и клопидогреля – целый ряд крупных рандомизированных исследований продемонстрировал, что применение такой комбинации более эффективно, чем монотерапия АСК, клопидогрелем или каким-либо другим антиагрегантом, уменьшает риск ишемических событий при сравнимой безопасности (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Особенно выраженными преимущества двойной антитромбоцитарной терапии оказались у больных с ОКС, а также у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой коронарных стентов, поэтому длительное применение комбинации АСК и клопидогреля сегодня является обязательным требованием для пациентов, перенесших ОКС (как с подъемом ST, так и без него), особенно в случае проведения ЧКВ.

Наряду с этим многие пациенты могут нуждаться также в непродолжительной или достаточно длительной терапии пероральными антикоагулянтами: это касается прежде всего больных мерцательной аритмией, лиц с клапанными пороками сердца, механическими протезами клапанов сердца, пристеночными тромбами левого желудочка, а также постинфарктных пациентов с высоким риском развития внутрисердечного тромба. Применение варфарина у таких больных достоверно и значительно снижает риск кардиоэмболического инсульта. Кроме того, антикоагулянты показаны в случае тромбоза глубоких вен нижних конечностей и других проявлений венозного тромбоэмболизма – на фоне приема варфарина у таких пациентов существенно уменьшается риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Таким образом, для многих сердечно-сосудистых больных на более или менее длительный срок возникает необходимость сочетания антитромбоцитарной терапии с пероральными антикоагулянтами. Особенно актуальным вопрос такого комбинирования стал после недавних обновлений практических руководств, посвященных лечению ОКС.

Согласно этим руководствам были доказаны весомые преимущества длительной антитромбоцитарной терапии после операции коронарного стентирования, и рекомендуемая продолжительность приема комбинации антитромбоцитарных препаратов (АСК и клопидогреля) выросла до года у большинства больных с установленными стентами венечных сосудов.

При необходимости назначения варфарина на фоне такой двойной антитромбоцитарной терапии возникает немало сомнений и вопросов.

Согласно последнему обновлению руководства Европейского общества кардиологов (2008) в случае высокого риска тромбоэмболических событий пациенты, перенесшие инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, могут получать пероральные антикоагулянты в комбинации с низкими дозами АСК (IIa, B), клопидогрелем (IIb, C) или двойной антитромбоцитарной терапией (АСК + клопидогрель) (IIb, C) [9]. Комбинация варфарина и АСК показана при высоком риске тромбоэмболий; комбинация варфарина и двойной антитромбоцитарной терапии – после перенесенного стентирования, если при этом есть показания для приема пероральных антикоагулянтов; комбинация варфарина и клопидогреля – после перенесенного стентирования, если при этом есть показания для приема пероральных антикоагулянтов, а также отмечается высокий риск кровотечений. Однако каковы основные преимущества и риски такого лечения?

Проблема геморрагических осложнений антиагрегантной терапии – одна из самых серьезных ятрогенных проблем современной медицины. В последние годы появляется все больше сообщений о том, что геморрагии, обусловленные приемом антиагрегантов, являются одними из наиболее частых побочных эффектов лекарственной терапии.

Многие из таких геморрагических осложнений очень серьезны, ведут к острым нарушениям мозгового кровообращения, опасным желудочно-кишечным кровотечениям, фатальным исходам.

Поэтому закономерно, что возрастающая агрессивность антиагрегантной терапии, особенно в ситуации комбинирования нескольких разных антитромботических средств, становится камнем преткновения.

  • Тем не менее есть основания полагать, что после тщательного отбора пациентов для комбинированной антиагрегантной терапии использование комбинаций с максимальными преимуществами по совокупному показателю эффективность–безопасность и при условии строгого контроля состояния гемостаза польза такого лечения будет существенно выше возможных рисков.
  • Доказательная база
  • АСК + варфарин

Одной из первых крупных работ, посвященных изучению комбинации АСК и варфарина, был метаанализ P. Loewen et al. (1998), который объединил данные 16 исследований, сравнивавших эту комбинацию с монотерапией варфарином.

В этом метаанализе было показано, что длительный прием варфарина на фоне постоянной терапии АСК полностью оправдан у пациентов с механическими протезами клапанов сердца с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Кроме того, такая стратегия, по данным P. Loewen et al.

, также может использоваться для первичной профилактики тромбоэмболизма у лиц с высоким риском развития ИБС, хотя в этом случае ожидаемые преимущества невелики.

Однако авторы не смогли подтвердить целесообразности использования комбинации АСК и варфарина у больных, страдающих ИБС, мерцательной аритмией, перенесших ишемический инсульт или операцию аортокоронарного шунтирования, – в этих ситуациях возрастающий риск геморрагических осложнений не мог компенсироваться преимуществами такой комбинации в отношении профилактики тромбоэмболий.

Ряд последующих исследований также продемонстрировал, что комбинирование длительной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии может существенно увеличивать риск развития геморрагических осложнений.

В метаанализе R.J. Larson, E.S.

Fisher (2004) [8], включившем 9 крупных исследований, в которых сравнивалась терапия варфарином и комбинацией варфарина и АСК, были показаны отчетливые преимущества комбинирования двух антиагрегантов по сравнению с монотерапией варфарином (дополнительное уменьшение риска тромбоэмболических событий и общей смертности) у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Для других категорий больных, включенных в этот метаанализ (перенесших инфаркт миокарда или страдающих мерцательной аритмией), таких преимуществ подтвердить не удалось – полученные данные были противоречивыми, а различия между группами часто не могли достичь статистически значимых величин.

По данным фармакоэкономического анализа S.G. Johnson et al. (2008), риски, связанные с добавлением варфарина к антитромбоцитарным препаратам (АСК, клопидогреля и/или дипиридамола), перевешивали пользу [4].

Однако это исследование было ретроспективным, непродолжительным (6 месяцев), и в нем изучалась вся популяция пациентов, получающих комбинацию антиагрегантов, независимо от исходной патологии и других факторов, которые могли повлиять на соотношение польза/риск.

В рандомизированном мультицентровом исследовании WARIS II (M. Hurlen et al.

, 2002), в котором участвовали 3630 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, комбинация АСК с варфарином по сравнению с монотерапией АСК обусловила снижение частоты основных кардиоваскулярных событий (повторный нефатальный инфаркт, тромбоэмболический инсульт, смерть) – 15 vs 20% (p=0,001). Однако при этом в группе комбинированного лечения увеличивался и риск геморрагических осложнений (0,62 vs 0,17% для серьезных нефатальных геморрагий, p

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/44929/

Ссылка на основную публикацию